改革綜合篇
問1.這次改革，是全國統一實施嗎？
答：這次改革是國務院作出的重大決策部署。改革從原來門診費用的個人帳戶積累保障模式向基金社會互助保障模式轉變，在職工醫保全體參保人群範圍內實行共濟保障，建立職工門診共濟保障機制。
問2.這次改革，是因為醫保基金不夠用了嗎？
答：不是。目前，我市職工醫保基金收支平衡，基金結餘在國家規定的安全範圍內。
實施職工門診統籌，是在不增加單位和個人繳費負擔的前提下，對基金進行的結構調整，以提高門診保障水平。這是一項新的保障機制，是為了讓醫保基金更好地為患病群體提供保障而開展的，可以起到分擔參保人門診疾病風險的作用。
問3.瀋陽市職工醫保門診共濟改革從什麼時候開始？
答：2024年1月1日。
問4.個人帳戶里原來的錢是否清零？
答：個人帳戶餘額不會清零。此次改革不是取消個人帳戶，而是調整個人帳戶的劃入辦法。個人帳戶餘額仍然可以按規定繼續使用。
待遇政策篇
問5.單位職工個人帳戶劃入標準是多少？
答：在職職工劃入標準為本人繳費工資的2%，單位繳費部分全部納入統籌基金；退休人員個人帳戶劃入額度為每月80元。
問6.靈活就業人員個人帳戶劃入標準是多少？
答：靈活就業人員原繳費比例10%的統一調整為6.8%，繳費期間不劃入個人帳戶；退休人員個人帳戶劃入額度為每月80元。
問7.個人帳戶使用範圍？
答：可用於在定點醫療機構就醫發生的醫療費用；可用於在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的符合規定的費用；購買商業健康保險的費用；國家、省規定的其他支付範圍等。
個人帳戶除本人使用外，還允許其在瀋陽參加醫保的配偶、父母、子女共濟使用。
問8.個人帳戶家庭共濟如何綁定？
答：1.線上辦理：參保人登錄瀋陽智慧醫保APP或瀋陽智慧醫保微信公眾號後，點擊：家庭共濟共濟帳戶綁定閱讀授權協議簽訂授權承諾書添加使用人信息提交，完成綁定。
2.線下辦理：我市各醫保經辦機構服務窗口均可辦理個人帳戶家庭共濟綁定業務。
問9.個人帳戶家庭成員共濟綁定成功後，如何使用？
答：家庭成員在我市定點醫藥機構持本人醫保碼（市民碼）或社保（醫保）卡就醫購藥時，優先使用本人個人帳戶，不足部分可自動使用家庭共濟成員個人帳戶。
問10.參保人可以共用綁定家庭成員的職工門診統籌待遇嗎？
答：不可以。職工門診統籌待遇僅限本人使用，家庭成員之間不可以共用。
問11.享受職工門診統籌待遇需要申請嗎?
答：無須申請。參保人須持本人的醫保碼（市民碼）或社保（醫保）卡到門診統籌定點機構就醫購藥，門診費用即時報銷，參保人僅需由個人帳戶餘額或現金支付個人承擔的費用。
問12.哪些費用納入職工門診統籌的報銷範圍？
答：職工門診慢性病、普通門診、產前檢查及計劃生育符合醫保政策範圍內的門診費用，均納入職工門診統籌報銷範圍。如CT、彩超、核磁共振等在門診的檢查項目，或因高血壓、糖尿病、發燒、感冒、胃痛等在門診就醫時醫師所開具的藥品都屬於報銷範圍。
在職工門診統籌定點零售藥店，憑職工門診統籌定點醫療機構的電子處方，購買符合規定的藥品費用也納入職工門診統籌報銷範圍。
問13.職工門診統籌報銷費用是如何計算的？
答：職工門診統籌報銷費用須是醫保政策範圍內的費用，超過起付標準以上的部分，按醫院等級對應的比例報銷。一個自然年度報銷的最高限額是1.2萬元。
門診醫療報銷費用=（門診醫療總費用-目錄外費用-目錄內先行自付費用-起付標準）×報銷比例
問14.職工門診統籌待遇標準是多少？
答：在職工門診統籌定點醫療機構發生符合醫保政策範圍內規定的，自然年度內起付標準以上、最高支付限額以下的門診費用，由統籌基金按規定標準支付。
問15.醫保甲乙類藥品報銷有何區別？
答：醫保藥品目錄分為「甲類」和「乙類」。一般來說，甲類藥品費用納入報銷範圍，按醫保規定的比例進行報銷；乙類藥品需參保人按一定比例個人先承擔部分費用（即「個人先行自付比例」)，剩餘的費用再按醫保規定的比例報銷。
問16.起付標準如何計算？
答：起付標準在自然年度內累計計算。從低等級至高等級定點醫療機構就醫需要補齊起付標準差額；在高等級就醫後，已超過低等級的起付標準，再到低等級就醫時，無需繳納起付標準。
問17.參保人在門（急）診可以享受哪些待遇？
答：符合遼寧省基本醫療保險急危重病參考病種及關鍵標準的門（急）診搶救費用，確診後發生的醫保政策範圍內醫療費用統籌基金支付比例為70%，醫保報銷費用不計入職工門診統籌支付限額累計。不符合以上標準的門（急）診搶救費用，按職工門診統籌政策規定享受待遇。
問18.職工門診統籌不予支付的費用有哪些？
答：應由工傷保險基金支付的；應由第三人負擔的；應由公共衛生負擔的；在境外就醫的；體育健身、養生保健消費、健康體檢；國家規定的基本醫保基金不予支付的其他費用。
問19.什麼是家庭醫生，如何簽約家庭醫生？
答：家庭醫生主要是在基層醫療機構執業的醫生，既可以是全科醫生，又可以是其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生及退休臨床醫師。家庭醫生為簽約人員提供約定的服務內容，包括基本醫療（門診服務、轉診服務等）、基本公共衛生服務（健康體檢、慢病管理等）及健康管理（合理膳食、治未病等）。
目前，簽約家庭醫生的方式是到基層醫療服務機構，也就是我們常說的社區衛生服務中心，進行現場簽約。改革後，還可以通過瀋陽智慧醫保APP線上簽約家庭醫生。
問20.簽約家庭醫生對門診費用報銷有什麼好處？
答：簽約家庭醫生並繳費的，在簽約家庭醫生的醫療機構就醫，享受家庭醫生簽約服務的同時，個人報銷比例提高10個百分點。
問21.改革後職工大額醫療費用補助保險有什麼變化？
答：改革後，職工大額醫療費用補助保險年最高支付限額由45萬元提高到50萬元；退休人員職工大額醫療費用補助保險2024年繳費標準調整為24元，按每月2元從個人帳戶扣繳。
問22.在異地就醫門診報銷有什麼規定？
答：已經備案為「異地長期居住」的職工參保人，保留我市職工門診統籌待遇的同時，在備案地一級及以上定點醫療機構聯網直接結算，按我市政策規定享受職工門診統籌待遇；異地「臨時外出就醫」人員不享受異地職工門診統籌待遇。
經辦服務篇
問23.什麼時候能實現足不出戶就知道哪有我要買的藥？知道哪家藥店的藥價格便宜呢？
答：2024年1月份，在瀋陽智慧醫保APP開通職工門診統籌藥品價格查詢功能。可以搜索到在售藥品的藥店和藥品價格，比較出附近哪家藥店藥品價格最低。還可以通過目錄查詢功能，按照藥品的名稱查詢出滿足條件的藥品劑型、規格、醫保類別、生產企業等信息。
問24.從基層醫療機構處方流轉後，參保人如何就近方便購藥？
答：2024年1月份，參保人可以在瀋陽智慧醫保APP上，通過職工門診統籌藥品價格和電子處方查詢功能，查詢個人電子處方、藥品報銷待遇以及在售價格，就近方便購藥。
問25.在定點醫療機構就醫如何結算？
答：參保人可持醫保碼（市民碼）或社保（醫保）卡就醫結算。
醫保碼（市民碼）可選擇以下任意一種軟體平台激活：（1）瀋陽智慧醫保APP或瀋陽智慧醫保微信公眾號；（2）盛事通APP；（3）國家醫保服務平台APP；（4）支付寶；（5）微信；（6）國家醫療保障局授權的部分銀行APP。
醫保碼，即醫保電子憑證，不依託實體證卡，支持跨區域、跨渠道看病買藥和辦理醫保業務。我市的醫保碼也是市民碼。
問26.在職工門診統籌定點藥店購藥什麼情況下能報銷？
答：參保人可以憑職工門診統籌定點醫療機構的電子處方及醫保碼（市民碼），在職工門診統籌定點藥店購藥報銷。
問27.行動不便的參保人，可以委託他人開藥嗎？
答：可以。醫院為參保人提供代開藥服務，受託人只需要持本人醫保碼（市民碼）或社保（醫保）卡、身份證，使用委託人醫保碼（市民碼）或社保（醫保）卡開藥，按醫保政策享受待遇。
問28.慢性病參保人，經常去醫院開處方太麻煩，一次能多開些藥嗎？
答：按照長期處方管理有關規定，職工門診統籌定點醫療機構根據實際情況，為慢性病患者提供4—12周的長期處方服務，避免頻繁往返醫療機構。
問29.參保人到基層醫療機構就醫，有什麼優勢呢？
答：參保人到基層醫療機構就醫，不僅是離家比較近，醫保報銷待遇更高，還能通過簽約家庭醫生，醫保報銷比例再提高10個百分點。同時，基層醫療機構還能提供預約購藥服務。
問30.職工門診統籌定點醫藥機構的範圍有哪些？
答：1.定點醫療機構：凡是已納入我市醫保定點管理的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院、專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院、社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部（綜合、中醫、中西醫結合）及一體化管理的村衛生室、獨立設置的急救中心、血液透析中心以及養老機構內設醫療機構，均可納入職工門診統籌定點醫療機構管理。
2.定點零售藥店：符合《關於做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（遼醫保辦發〔2023〕1號）相關要求以及信息系統管理規定的，均可納入職工門診統籌定點藥店管理。
2024年1月份，可在瀋陽市醫療保障局官方網站（https://ybj.shenyang.gov.cn）或者瀋陽智慧醫保APP上查詢門診統籌定點醫藥機構名單。
如發現定點醫療機構存在由於不規範診療、不合理收費以及參保人員倒賣醫保藥品等造成醫保基金損失或騙取醫保基金的行為，請撥打醫保部門電話進行投訴舉報。
瀋陽市醫療保障局投訴舉報電話
如果您發現醫療機構在依法執業方面存在違法違規行為，請撥打衛生監督部門電話進行投訴舉報。
瀋陽市衛生監督投訴舉報電話
瀋陽市市場監管投訴舉報電話
如果您發現零售藥店在藥品質量方面存在違法違規行為，請撥打市場監管部門電話12315進行投訴舉報。
溫馨提示：如果您想進一步了解我市職工醫保門診共濟保障機制改革政策，請撥打瀋陽醫保服務熱線：024-12345-1-7。也可登錄瀋陽市醫療保障局官方網站（https://ybj.shenyang.gov.cn）、註冊瀋陽智慧醫保APP或關注瀋陽智慧醫保微信公眾號進行有關政策查詢。
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來源：瀋陽發布
編輯：任子劍 責編：閆繼偉 高薇