糖皮質激素在7種呼吸系統疾病中的應用丨臨床「藥」點
醫脈通導讀
糖皮質激素又名腎上腺皮質激素，因人類最早認識到該類藥物具有調節糖類代謝的功能，所以稱之為「糖皮質激素」。但它的作用遠不限於此，在多種疾病中糖皮質激素可起到抗炎、免疫調節、抗休克以及抗毒作用。在呼吸系統疾病中，糖皮質激素具有什麼作用呢？我們該如何合理使用呢？
作者：氯化鉀 廣東藥科大學附屬第一醫院
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糖皮質激素的種類及治療劑量
1.糖皮質激素的種類
（1）短效激素（可的松、氫化可的松）：抗炎作用較弱、作用時間較短，主要作為腎上腺皮質功能不全的替代治療。
（2）中效激素（強的松、甲強龍）：主要用於風濕性疾病的治療。
（3）長效激素（地塞米松、倍他米松）：抗炎作用強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制明顯，不宜長期用藥，主要作為臨時用藥，如抗過敏。
2.劑量換算關係
（1）激素的等量換算
（2）時間換算關係
表1 糖皮質激素的等時間換算
| 激素名稱 | 藥理半衰期（小時） | 血漿半衰期（分鐘） |
可的松 | 8-12 | 30 |
氫化可的松 | 8-12 | 90 |
強的松 | 12-36 | 60 |
甲強龍 | 12-36 | 180 |
地塞米松 | 36-54 | 100-300 |
倍他米松 | 36-54 | 100-300 |
對7種呼吸系統疾病的治療與使用
1.支氣管哮喘
（1）概念
支氣管哮喘是由多種細胞（炎症細胞、結構細胞）以及細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病。慢性炎症導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限。糖皮質激素是目前最有效的控制氣道炎症的藥物，可用於支氣管哮喘的治療。
（2）糖皮質激素的作用機制
糖皮質激素治療支氣管哮喘的主要作用機制為抑制嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎性細胞的遷移和活化；抑制前列腺素與白三烯等細胞因子的生成；抑制炎症介質的釋放；提高支氣管平滑肌細胞β2受體應激性。
（3）使用原則
在支氣管哮喘中激素使用原則是：吸入型的糖皮質激素可作為哮喘長期治療的首選藥物，而哮喘急性發作時可全身使用激素治療。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方式。其可直接作用於支氣管，有效控制呼吸道炎症，提高肺功能，小劑量便能迅速起效，且藥物進入血液循環後，藥物活性將很快消失，不良反應少。
表2 不同程度的哮喘糖皮質激素使用原則
慢性持續哮喘 | 輕度：吸入小劑量糖皮質激素(布地奈德，400μg/d) 當哮喘出現急性惡化時，可將吸入激素使用量增加4倍 |
輕中度急性發作 | 口服：潑尼松或潑尼松龍，20~40mg/d 霧化吸入：布地奈德混懸液，2~4mg/d |
嚴重急性發作 | 靜脈給藥：琥珀酸氫化可的松(200~1000mg/d)或者甲潑尼龍(40~160mg/d) 不推薦長期使用地塞米松｡對未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質激素控制症狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療｡ |
2.特發性間質性肺炎
（1）概念
特發性間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP)是一組原因不明的､以肺間質炎症和纖維化為主要表現的呼吸系統疾病｡IIP分為7種類型：
特發性肺纖維化(IPF/UIP)；
非特異性間質性肺炎(NSIP)；
隱源性機化性肺炎(COP)；
急性間質性肺炎(AIP)；
脫屑性間質性肺炎(DIP)；
呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病(RBILD)；
淋巴細胞性間質炎(LIP)。
（2）治療方法
目前認為對糖皮質激素治療效果較好的IIP類型有COP及NSIP等，而大部分IPF對糖皮質激素治療效果不理想。儘管有研究發現經激素治療後可顯著降低C-反應蛋白（CRP）分數、呼吸困難症狀分數、胸部影像學分數、通氣功能分數、肺容量分數以及彌散量分數,治療前後各指標評分比較差異有統計學意義 (P<0.05)。但是，目前糖皮質激素治療IIP時，其使用量以及使用時間均無循證醫學證據，以下藥物使用量均為建議治療量。
表3 不同類型IIP中激素建議使用量
COP NSIP | 起始劑量為潑尼松0.75~1mg·kg-1·d-1(或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍) |
AIP | 早期AIP糖皮質激素衝擊治療可能有效 |
DIP | 建議治療方案：起始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍)20~60mg/d，逐漸減量至維持劑量 |
RBILD | 糖皮質激素治療效果尚不清楚 |
LIP | 建議起始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍)0.75~1mg·kg-1·d-1，逐漸減量至維持劑量 |
3.變態反應性支氣管肺曲菌病
（1）概念
變態反應性支氣管肺曲菌病(ABPA)是人體對寄生於支氣管內的曲菌抗原發生變態反應引起的一種疾病｡ABPA 在急性發作期有喘息､發熱､ 咳嗽､ 咳痰及咯血等症狀，慢性期表現為肺纖維化和支氣管擴張。
（2）治療方法
治療原則上首選糖皮質激素治療，輔助抗真菌藥物（如伊曲康唑）。
表4 糖皮質激素在APBA不同時期的使用方法
急性期 | 首選口服：潑尼松0.5 mg/(kg·d )，2 周后改為 0.5 mg/kg，隔日口服，一般療程3個月左右 急性期症狀嚴重者最初2周潑尼松劑量可提高至40~60mg/d |
慢性糖皮質激素依賴期和肺纖維化期 | 需要長期應用糖皮質激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應 |
吸入型糖皮質激素可改善哮喘症狀，但不影響肺部浸潤的吸收 | |
儘管對全身性糖皮質激素的一般功效已經達成一致，但最佳劑量和治療持續時間尚未明確定義。有研究者對糖皮質激素的使用劑量做了研究，0.5mg/kg/d方案被稱為「中劑量」，而0.75mg/kg/d方案被稱為「高劑量」，已有研究認為高劑量糖皮質激素對預防急性加重效果更好，但Agarwal等通過比較兩種不同劑量方案結果顯示，相對於高劑量，中等劑量的糖皮質激素對ABPA的治療更加安全有效。目前推薦治療劑量為0.5mg/kg/d。
4.結節病
（1）概念
結節病是一種原因不明､以非乾酪性壞死肉芽腫為病理特徵的系統性疾病。常侵犯肺､ 雙側肺門淋巴結，臨床上 90%以上有肺改變。
（2）糖皮質激素治療
當出現下列情況時首選糖皮質激素進行治療：
明顯呼吸道症狀(如咳嗽､ 氣短､ 胸痛)，或病情進展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；
胸部影像學進行性惡化或伴進行性肺功能損害者；
侵及肺外器官，如心臟或中樞神經系統受累,或伴視力損害的眼部受累，或持續性高鈣血症。
如已經存在晚期肺纖維化，其治療重點應加強支持治療和對症處理。
無症狀的 I 期患者不需要糖皮質激素治療。無症狀的Ⅱ期或Ⅲ期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩定者不主張過於積極地應用糖皮質激素治療，可保持動態隨訪，有明顯適應證時應及時應用。
（3）選擇劑量
Paramothayan S等回顧分析 150 個隨機對照研究，結果顯示口服糖皮質激素6-24個月可改善 2、3期肺結節病患者的胸部X線病灶並部分改善肺活量和彌散功能，分期越大的結節病患者，激素的治療效果越差。高劑量（40-50mg/d）組與低劑量組（25-30mg/d）對治療的有效率，及疾病進展與復發並無顯著差異，但高劑量的激素治療組副作用明顯增多。
首選口服糖皮質激素治療：初始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍)20~40mg/d(或0.5mg/kg/d)。
吸入糖皮質激素（ICS）無明顯獲益,對於ICS肺結節病治療，Meta分析結果未顯示ICS對改善症狀等方面的獲益。目前僅有小範圍研究或個例報道，無明顯意義。但對有氣道粘膜受累的患者可能有一定療效｡
5. 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特徵的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆､呈進行性發展。糖皮質激素在COPD穩定期以及急性加重期均占據著非常重要的地位。對於高風險的患者，有研究表明長期吸入糖皮質激素及長效β2受體激動劑可增加運動耐量，減少急性發作頻率，提高生活質量。
表5穩定期以及急性加重期COPD中糖皮質激素治療量
穩定期 | 吸入激素+β2受體激動劑，目前常用劑型為沙美特羅+氟替卡松、福莫特羅+布地奈德 |
急性加重期 | 1. 在支氣管舒張劑的基礎上，口服或者靜脈使用糖皮質激素 2. 潑尼松或潑尼松龍20-40mg/d，口服，連用5~10天後逐漸減量停藥｡或靜脈給予甲潑尼龍40mg/d，2~5天後改為口服 |
2019年GOLD指南指出：
口服糖皮質激素副作用較多，其對穩定期COPD的長期影響的前瞻性研究是有限,因此口服糖皮質激素不用於穩定期的治療。糖皮質激素治療血嗜酸性粒細胞水平較低的AECOPD患者可能效果較差。
6.變應性鼻炎
變應性鼻炎是接觸變應原後由 IgE介導的鼻黏膜慢性炎症性疾病。根據症狀持續時間分為間歇性或持續性；根據症狀嚴重度及對生活等的影響可分為輕度或中-重度。鼻內應用糖皮質激素是目前治療變應性鼻炎最有效的藥物，根據症狀嚴重程度和持續時間採用階梯式藥物治療方案。
表6 糖皮質激素在不同類型變應性鼻炎中的使用
中-重度持續性變應性鼻炎 | 鼻內糖皮質激素 (倍氯米松300-400μg/d 或等效劑量的其他鼻內糖皮質激素) |
中-重度間歇性變應性鼻炎 | 鼻內糖皮質激素(倍氯米松300-400μg/d或等效劑量的其他鼻內糖皮質激素) |
輕度持續性變應性鼻炎 | 低劑量鼻內糖皮質激素(倍氯米松100~200μg/d 或等效劑量的其他鼻內糖皮質激素) |
7. 嗜酸性粒細胞性支氣管炎
（1）概念
嗜酸性粒細胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特徵的非哮喘性支氣管炎｡ 臨床表現為慢性咳嗽,誘導痰嗜酸性粒細胞比例≥2.5%，無氣道高反應性，支氣管擴張劑治療無效,對糖皮質激素治療反應良好。吸入糖皮質激素是目前治療嗜酸性粒細胞性支氣管炎的主要藥物。
（2）治療原則
通常採用吸入糖皮質激素治療，劑量為倍氯米松250~500μg/次或等效劑量其他糖皮質激素，每天2次,持續應用4周以上。
初始治療可聯合應用短期口服糖皮質激素，潑尼松每天 10~20 mg，持續3~5 天。
參考文獻：
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