日前，上海市浦東新區應急管理局公布《上海佳爵機械有限公司5.10高處墜落死亡事故調查報告》。
據報告顯示：2024年5月10日7時左右，在浦東新區航頭鎮航帆路58號上海佳爵機械有限公司C樓廠房，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
該事故調查報告全文如下——
上海佳爵機械有限公司「5.10」 高處墜落死亡事故調查報告
一、基本情況
（一）相關單位基本情況
佳爵公司：成立於2003年11月3日，住所：上海市浦東新區航頭鎮航帆路58號。法定代表人：沈某江，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股)。
（二）事故相關人員情況
1.沈某江，男，55歲，佳爵公司法定代表人，全面負責公司生產經營管理。
2.韓某雲，男，60歲，佳爵公司臨時僱傭人員（未簽訂勞動合同），負責外牆伸縮縫蓋板更換。
3.溫某魚，男，51歲，佳爵公司臨時僱傭人員（未簽訂勞動合同），輔助韓某雲現場施工。
二、事故發生及救援經過
2024年5月10日7時左右，韓某雲和溫某魚按照沈某江安排到達浦東新區航頭鎮航帆路58號，對佳爵公司廠區C樓西側的外牆伸縮縫蓋板進行更換作業。具體分工為：韓某雲採用座板式單人吊具從C樓外牆西側樓頂往下進行外牆伸縮縫蓋板更換，溫某魚輔助韓某雲幫其傳遞材料及工具等。8時左右，溫某魚在樓頂整理工具，韓某雲採用座板式單人吊具下降作業時，突然有「哐」的一聲，溫某魚立即趕到西側牆邊緣探頭往下看，發現韓某雲摔落至地面，溫某魚立刻下至地面查看情況，發現韓某雲身上流血，身體被地面鋼結構支架插穿，呼叫無反應，溫某魚見狀後立刻通知了沈某江。沈某江趕到現場後撥打了「120」、「110」等救援電話，「120」到達後，確認韓某雲已死亡。
三、現場勘查鑑定情況及調查情況
（一）事故現場勘查及調查情況
1.事故現場位於浦東新區航頭鎮航帆路58號佳爵公司廠區內，死者墜落在C樓西側樓底，墜落高度約7.5米。地面堆放著貨架及管道（圖一），死者身上未穿戴安全帶，被地面鋼結構支架插穿（從臀部至胸腔）（圖二）。西側牆面懸掛著兩根繩索，北側為生命繩，南側為作業繩與座板式吊具相連，生命繩與作業繩相距約0.45米，座板吊具懸掛在3樓窗戶處（圖三），距離樓頂約2米。兩根繩索都固定在樓頂的避雷帶鋼筋上，樓頂地面放置著安全帶（圖四），安全帶西南側約1.5米處有9塊待安裝的伸縮縫蓋板，伸縮縫蓋板為V型口，鋁合金材質，長約1米,寬約0.28米（圖五）。
圖一 C樓西側樓底地面
圖二 身體被鋼結構貫穿
圖三 座板式吊具懸掛在3樓處
圖四 樓頂的安全帶
圖五 V型口伸縮縫蓋板
（二）安全管理情況
佳爵公司制定了作業人員風險告知書，明確了登高作業需要負責人、監護人，須填寫高處作業審批表及風險培訓記錄表後到安保部辦理審批手續後方可實施作業。但佳爵公司作業前未制定外牆伸縮縫蓋板更換施工方案，未按照規定執行登高作業人員審批制度，未嚴格審核作業人員資格，未對作業人員進行專門的安全教育培訓和安全技術交底。佳爵公司作業現場安全管理缺失，未設置專人進行監護，未能及時制止施工人員不佩戴安全帶進行高處作業的行為。
（三）死亡鑑定情況
1.復旦大學上海醫學院司法鑑定中心的鑑定意見為：韓某雲死因符合高墜致嚴重多發傷、創傷性、失血性休克。
2.上海市公安局浦東分局出具的居民死亡確認書中韓某雲死亡原因為：創傷性失血性休克。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）傷亡人員情況
韓某雲，男，60歲，江蘇鹽城人，佳爵公司臨時雇用人員。
（二）事故直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約人民幣120萬元。
五、事故發生原因和事故性質
（一）事故發生的原因
1.直接原因
韓某雲安全意識淡薄，在未落實佩戴安全帶等防高墜措施的情況下，採用座板式吊具違規進行高處作業，作業過程中失穩墜落，身體被地面鋼結構支架插穿，導致事故發生。
2.間接原因
（1）佳爵公司未制定廠區C樓西側外牆伸縮縫蓋板更換施工方案，未對作業人員進行安全教育和安全交底，未嚴格審核作業人員登高作業資格。
（2）佳爵公司未嚴格執行作業人員風險告知書中登高作業審批的要求，未落實相應的現場管控措施，未安排專人進行現場監護，未及時發現和制止韓某雲未佩戴安全帶進行高處作業的行為。
（二）事故性質
調查組認為，「5.10」事故是一起一般等級生產安全責任事故。
六、事故責任的認定和處理建議：
（一）對事故責任者的責任認定和處理建議
1.韓某雲，安全意識淡薄，未佩戴安全帶採用座板式吊具進行高處作業，作業過程中失穩墜落，身體被地面鋼結構支架插穿，導致事故發生。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已經在事故中死亡，不再追究其行政責任。
2.沈某江，佳爵公司法定代表人，未認真履行主要負責人安全管理職責，未組織制定外牆伸縮縫蓋板更換施工方案，未嚴格審核作業人員資格，未對作業人員進行安全教育和技術交底，施工作業現場未按規定安排專人進行現場監護，違反了《安全生產法》第二十一條第二項、第三項和第五項的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。
（二）對事故單位的責任認定和處理建議
佳爵公司未制定廠區C樓西側外牆伸縮縫蓋板更換施工方案，未對作業人員進行安全教育和安全交底，未嚴格審核作業人員登高資格，未嚴格執行作業人員風險告知書中登高作業審批的要求，未安排專人進行現場監護，未及時發現和制止韓某雲未佩戴安全帶進行高處作業的行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十三條、第四十四條的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。
（信息來源：上海市浦東新區應急管理局）