匯總 | 慢性淋巴細胞白血病靶向及化療免疫藥物耐藥相關分子指標

表1

化療免疫療法難治的生物標誌物

IGHV突變狀態：

成熟B細胞表面表達B細胞受體（BCR），是抗原識別和B細胞活化的關鍵成分，由免疫球蛋白（Ig）和信號亞基組成。為了使Ig暴露於外細胞膜上，B細胞必須通過V(D)J重排對可變Ig基因進行基因重組，這一過程確保了BCR庫的高度異質性。抗原識別後，初始B細胞移動到淋巴結生髮中心（GCs），在那裡發生IGHV基因的體細胞超突變（SHM），可能增加BCR對識別抗原的親和力。

根據IGHV基因的突變狀態，CLL可分為兩個分子亞組：（i）IGHV未突變的CLL（U-CLL，約占所有CLL的40%），反映成熟B細胞未經歷過GC反應，以T細胞非依賴的方式成熟；（ii）IGHV突變的CLL（M-CLL，約占所有CLL的60%），反映了成熟B細胞經歷了GC反應和SHM過程。值得注意的是，臨床實踐中使用的閾值是患者IGHV序列與胚系核苷酸序列的偏差≥2%，才被認為是M-CLL。未突變的IGHV基因更常見於進展性或R/R CLL，而突變的IGHV基因更常在無症狀或未接受治療的疾病中檢出。值得注意的是，未突變的IGHV基因見於高達60%的CLL，需要根據指南進行治療。

除了預後價值之外，IGHV突變狀態也是一個預測性生物標誌物，U-CLL對所有現有CIT方案的應答均低於M-CLL。評估伊布替尼、阿卡替尼和澤布替尼持續治療的臨床試驗在U-CLL中顯示出良好的療效，與M-CLL達到的療效一致，克服了IGHV突變狀態導致的治療難治性。

TP53變異：

TP53位於17號染色體短臂（17p），是編碼p53蛋白的抑癌基因。TP53體細胞突變是CLL中最常見的基因變異，其次是del(17p)。在新診斷的CLL患者中，有4%~8%的患者存在TP53變異，隨著疾病的進展，TP53變異的發生率增加，在首次治療時可達到10-12%，在氟達拉濱難治性患者中達到40%，在發生RS（Richter綜合徵，即CLL進展為侵襲性淋巴瘤）的患者中達到50-60%。因此，TP53變異是預後和預測的生物標誌物。CLL8試驗報告，在接受FCR（氟達拉濱、環磷醯胺和抗CD20單抗利妥昔單抗）治療的患者中，TP53突變患者的中位PFS為15.4個月，中位OS為49個月，而TP53野生型患者的中位PFS為59個月，中位OS為未達到。在TP53變異的CLL中，BR（苯達莫司汀和利妥昔單抗）和Chl-O（苯丁酸氮芥和抗CD20單抗奧妥珠單抗）方案也出現了類似的不良結果，而基於BTKi的治療取得了顯著的療效，與TP53野生型患者相當。

由於TP53變異對臨床產生了顯著影響，iwCLL指南建議在每一線治療前通過螢光原位雜交（FISH）檢測del(17p)和通過DNA測序檢測TP53突變狀態。除了這些建議之外，歐洲CLL研究計劃（ ERIC）支持使用NGS進行TP53突變檢測，因為與傳統的Sanger測序相比，這種方法的特點是靈敏度更高。

BIRC3變異：

2-6%的CLL病例存在BIRC3基因突變或缺失。在CLL中，BIRC3的失活突變或缺失會導致構成性NF-κB通路激活，從而向白血病克隆提供促生存信號，如通過上調幾個抗凋亡基因。

評估CLL患者接受FCR治療療效的一項回顧性研究表明，在BIRC3 變異CLL患者和TP53 變異CLL患者中，中位PFS率相似（分別為2.2年和2.6年），顯著低於BIRC3野生型患者的PFS。此外，在CLL患者中比較維奈托克+奧妥珠單抗一線治療與Chl-O一線治療的CLL14 III期隨機試驗表明，接受Chl-O治療的BIRC3突變患者預後較差，中位PFS為16.8個月。然而，基於伊布替尼和/或維奈托克的療法似乎克服了BIRC3變異帶來的耐藥。

NOTCH1突變：

診斷時，約8%的CLL患者攜帶NOTCH1突變，但在氟達拉濱難治性CLL和RS患者中，這種基因病變的發生率升高，分別為20.8%和31.1%。此外，NOTCH1突變被認為參與了CLL免疫治療的耐藥。上述CLL8試驗研究了NOTCH1突變對免疫治療的預測價值。值得注意的是，在NOTCH1突變患者中，FC（氟達拉濱、環磷醯胺）隊列和FCR隊列的5年PFS率分別為25.8%和26.7%（p=0.974），療效未因加用利妥昔單抗而改善。III期隨機試驗COMPLEMENT 1研究也獲得了類似的結果，比較了苯丁酸氮芥單獨治療與苯丁酸氮芥聯合抗CD20單抗奧法木單抗（ofatumumab），強調了NOTCH1突變在預測基於抗CD20單抗的免疫療法難治性方面的作用。

如體外模型所示，NOTCH1介導的耐藥機制似乎與HADC介導的對NOTCH1突變CLL細胞表面CD20暴露的抑制有關。值得注意的是，CLL11試驗表明，Chl-O明顯優於單獨使用苯丁酸氮芥，Chl-O組的PFS和OS均較好，且與是否存在NOTCH1突變無關。因此，這些數據提示奧妥珠單抗較高的臨床療效可能克服了NOTCH1突變的影響。如RESONATE 3期隨機試驗所示，通路抑制劑是克服NOTCH1介導的對CIT和免疫治療的難治性的可行方案，該試驗中，在接受伊布替尼治療的NOTCH1突變型CLL和野生型CLL之間，未發現PFS有差異。

BTK抑制劑難治的生物標誌物

BCR信號通路在B細胞的發育和CLL的發病機制中發揮著重要作用。在CLL中，BCR通過配體依賴性和非依賴性機制發揮構成性活性，引起構成性BTK信號激活，從而賦予腫瘤細胞生存和增殖優勢（圖1）。

圖1

第一代共價BTK抑制劑的難治性：

伊布替尼是同類首創的口服生物可利用的BTKi，於2014年被FDA批准用於治療R/R CLL，改變了這種白血病的治療格局。伊布替尼既可作為一線治療，也可用於R/R CLL患者。伊布替尼作為一線治療的安全性和有效性是由隨機III期RESONATE-2試驗確定的，該試驗證明了伊布替尼與苯丁酸氮芥相比的優效性。在R/R CLL中，隨機3期RESONATE試驗證實伊布替尼優於抗CD20單克隆抗體奧法木單抗。

伊布替尼通過共價結合BTK蛋白ATP結合域的C481胺基酸殘基不可逆地阻斷BTK。伊布替尼占據ATP結合位點導致不同下游靶點（如Akt和PLCγ2）缺乏磷酸化，導致BTK信號抑制，進而在體外和體內減少BCR信號傳導。除了靶內效應外，伊布替尼還使幾種脫靶失活，如EGFR、ErbB2、ITK和TEC，這可能有助於抗腫瘤作用，但同時也會導致不良事件，如心房顫動（AF）和出血。

對第一代共價BTK抑制劑的原發耐藥性：

10-16%的患者對伊布替尼原發耐藥，但分子機制仍不清楚。CLL患者對伊布替尼耐藥與高風險基因組特徵和大量預處理相關。在部分初治CLL患者中發現了與BCR通路無關的基因變異，涉及ATM、BIRC3、NOTCH1、SF3B1和TP53基因。

重要的是，基線特徵，如del(17p)/TP53和複雜核型（≥3個染色體異常），增加了接受伊布替尼治療患者的疾病進展風險。在接受伊布替尼治療的患者中，TP53變異是預測較差OS和PFS的唯一獨立分子因素。因此，儘管與CIT相比有了很大的改善，但del(17p)/TP53患者的預後在一定程度上仍不理想，即使是基於靶向治療。此外，del(18p)發生於一小部分未經治療的病例，但在伊布替尼復發患者中發生率較高，並且與BTK突變相關，提示這種染色體異常在伊布替尼難治性中可能發揮作用。

對第一代共價BTK抑制劑的繼發耐藥性：

在接受BTK共價抑制劑治療的CLL患者中，約60%最終發生繼發性耐藥。2014年伊布替尼獲批後不久，就報告了第一例BTKi耐藥突變。這些突變可分為兩類：（i）點突變，通過改變激酶結構域內的目標半胱氨酸殘基（C481）來阻止伊布替尼與BTK共價結合；（ii）通過PLCγ2構成性激活下游信號傳導的突變（圖1）。

在一項早期分析中，Woyach及其同事對6例獲得性伊布替尼耐藥患者進行了全外顯子組測序，發現其中4例患者的BTK在481位有半胱氨酸到絲氨酸突變（C481S），該突變對應於伊布替尼結合位點。這項關鍵研究還揭示了伊布替尼的難治性至少利用了另一種分子機制。事實上，1例攜帶BTK低頻C481S突變的患者攜帶3種不同的PLCG2突變：R665W、L845F和S707Y。第6例患者PLCG2基因第665位精氨酸突變為色氨酸（R665W）。在所有患者中，耐藥時發現的突變在治療開始前均不存在。

C481S突變後來被證實是CLL患者中最常見的介導伊布替尼耐藥的突變。C481S突變的功能特徵表明，BTK對伊布替尼的親和力降低，只能產生可逆的抑制作用，而不能產生不可逆的阻斷作用。除了481位點的半胱氨酸被絲氨酸取代外，其他胺基酸如酪氨酸、精氨酸、苯丙氨酸、色氨酸和甘氨酸的取代也有報道。除BTK基因突變外，BCR信號級聯中BTK下游的PLCG2基因也參與伊布替尼耐藥。特別是，PLCγ2 SH2結構域的R665W突變是一種功能獲得性突變，導致PLCγ2的激活不依賴於BTK信號刺激。

對接受伊布替尼治療的進展性CLL患者的連續樣本進行深度敏感性基因分析，可以分別在進展前中位8個月和9個月檢測到BTK和/或PLCG2突變克隆。最近，對法國登記隊列進行的一項分析表明，在對伊布替尼仍有應答的患者中，BTK突變發生率為57%，這提示，在接受伊布替尼單藥治療的CLL患者中，有相當一部分已經攜帶耐藥突變，但對治療仍有臨床應答。在這方面，現行指南不建議在發生臨床耐藥性之前檢測BTK和PLCG2突變，但BTK和/或PLCG2突變可能是檢測BTKi臨床前耐藥性的潛在生物標誌物。值得注意的是，只有約70-80%的獲得性伊布替尼耐藥患者攜帶BTK和/或PLCG2突變。一些染色體變異也與伊布替尼繼發性耐藥相關，包括MYC擴增、del(18p)和del(8p)，這些染色體變異導致TRAIL-R的單倍體不足，導致腫瘤細胞對TRAIL誘導的細胞凋亡產生耐藥。

對第二代共價BTK抑制劑的耐藥性：

阿卡替尼和澤布替尼是不可逆、強效的共價BTK抑制劑，對結合位點的C481殘基具有比伊布替尼更高的選擇性。因此，這些藥物對包括EGFR和ITK在內的TEC家族其他激酶的脫靶抑制較少，因此不良事件較少。III期隨機ELEVATE-RR試驗表明，在R/R CLL患者的PFS方面，阿卡替尼與伊布替尼相比具有非劣效性。最近，一項比較伊布替尼和澤布替尼治療R/R CLL患者的III期隨機對照試驗顯示，與伊布替尼相比，澤布替尼具有較高的ORR、較好的PFS和較低的心房顫動/撲動發生率。但對第二代BTKi繼發性耐藥也有報道。在接受阿卡替尼治療的患者中，與伊布替尼相似，C481S突變被發現是疾病進展中最常見的獲得性突變。此外，在同一隊列中也檢測到PLCG2突變的發生。相反，在接受澤布替尼治療的進展性CLL患者中，BTK L528W突變以一定的比例被檢出，並且似乎與疾病進展有關（圖1）。

克服共價BTK抑制劑耐藥性的方案：

BTK ATP結合袋中C481的點突變是CLL對伊布替尼耐藥的很大一部分原因。為了克服這種耐藥性，可逆的非共價BTK抑制劑已被開發出來，包括vecabrutinib、fenebrutinib、nemtabrutinib（ARQ 531）和pirtobrutinib（LOXO-305）。在臨床前研究中，這些藥物已被證明對BTK C481突變和未突變均有效。值得注意的是，BRUIN I/II期試驗表明，在接受多線治療的CLL R/R患者中，pirtobrutinib的ORR為62%，其中大多數之前已經接受過共價BTKi治療。基於此，非共價BTKi為其他通路抑制劑（包括共價BTKi）耐藥CLL患者提供了新的領域。儘管取得了這些重要的臨床進展，但最近仍有幾種導致非共價BTKi和一些共價BTKi獲得性耐藥的突變被報道，包括BTK酪氨酸激酶結構域的點突變，如V416L、A428D、M437R、T474I和L528W。這些突變的功能分析表明，這些胺基酸的變化破壞了BTK與非共價和共價BTKi的結合。Blombery等人最近一致地描述了與接受伊布替尼治療的患者相比，接受共價BTKi 澤布替尼的患者中BTK-L528W突變的增加，這增加了澤布替尼和新型可逆的非共價BTKi之間交叉耐藥的可能性（圖1）。

目前正在研究克服上述BTKi耐藥的不同策略。特別是，關於與PLCG2突變相關的伊布替尼耐藥CLL，體外研究表明，抑制SYK和LYN（兩者均是PLCγ2激活所必需的，且不依賴於BTK）可以克服持續生存信號傳導。在最近的一項期 II研究中，SYK抑制劑entospletinib使既往接受過B細胞受體通路抑制劑治療的患者達到緩解，即使在有BTK和PLCG2突變的患者中也是如此。然而，ORR低（33%），PFS為5.56個月。

此外，蛋白水解靶向嵌合體（PROTACs）可能成為克服BTKi耐藥的新方法。研究表明，PROTACs可通過泛素介導的蛋白降解誘導BTK降解，從而有效對抗體外突變型BTK-C481細胞。NX-2127是BTK的首個靶向蛋白降解劑，在一項臨床前研究中，NX-2127可誘導野生型和突變型BTK的降解。最近報道了NX-2127的首次人體I期臨床試驗結果。該研究共納入23例R/R CLL患者，中位既往接受過6種治療（2-11種）。所有患者既往均接受過共價BTKi和/或維奈托克治療。在中位隨訪5.6個月時，NX-2127使12例可評估患者的ORR為33%。該患者組無其他治療方案。這些數據支持在雙重或三重難治性患者中使用BTK降解劑，無論BTK或BCL2突變狀態如何。

BCL2抑制劑難治的生物標誌物

線粒體凋亡由BCL2家族控制，該家族包括促凋亡蛋白（Bak和Bax）、抗凋亡蛋白（即BCL2、BCL-xL和MCL1）和僅BH3蛋白（即BIM、BID、BAD、PUMA、BIK和NOXA）（圖2）。

圖2

不同的異常機制導致了BCL2在CLL腫瘤發生的初級階段過表達，包括13q14的miR-15和miR-16缺失（在40-60%的CLL患者中可檢測到）以及BCL2基因的低甲基化。miR-15和miR-16通過與相應mRNA上的特定序列結合，生理上抑制BCL2蛋白的翻譯。在CLL中，這兩種miRNA的缺失導致BCL2水平升高，為腫瘤提供了生存優勢。

維奈托克（以前稱為ABT-199）是一種口服給藥的首個BH-3模擬藥物，旨在對BCL2具有高親和力和選擇性，對MCL1和BCL-xL具有低親和力，而MCL1和BCL-xL對血小板存活至關重要。維奈托克最初於2016年被批准用於有del(17p)或TP53突變或不適合BCR抑制劑治療的復發性CLL患者，以及無del(17p)或TP53突變且CIT和BCR通路抑制劑難治的患者。儘管維奈托克和抗CD20單抗聯合治療取得了重大臨床成就，但仍有一部分患者治療失敗或進展。在這方面，在克隆進化的驅動下，長期維奈托克治療最終會導致耐藥克隆的擴增和進展。已提出了多種機制來解釋維奈托克耐藥，包括基因突變導致的藥物結合減少、BCL2相關抗凋亡家族成員的上調以及微環境的改變。

對BCL2抑制劑的原發耐藥性：

對維奈托克的原發耐藥與腫瘤內異質性性和克隆演變相關。CLL亞克隆中預先存在的突變可能通過提供一定的生長優勢或獲得支持性微環境生態位而導致耐藥性。原發性維奈托克耐藥也可能是由於表觀遺傳機制，包括DNA甲基化、翻譯後組蛋白修飾和染色質重塑。這些改變調節生長速度和對環境壓力的反應，最終影響腫瘤異質性和克隆進化。在上述機制的基礎上，各種微環境信號（IL-10、CD40L等）也通過刺激TLR9，進而激活NF-κB信號，從而導致內源性耐藥。重要的是，轉錄因子NF-κB的激活導致抗凋亡蛋白BCL-xL和MCL1的表達增加。

對BCL2抑制劑的繼發耐藥性：

與伊布替尼耐藥類似，也有導致維奈托克耐藥的點突變報道。第一個發現且最常見的突變是BCL2的BH3結合溝中的G101V，該突變導致約15%接受維奈托克治療的CLL患者出現耐藥性。這一突變使BCL2對維奈托克的親和力降低了180倍，從而阻止該藥物從BCL2中取代促凋亡BH-3蛋白（例如BIM）。此外，還發現D103Y和F104I突變可引起耐藥性（圖2）。然而，G101V和D103Y在一些患者的臨床復發前均可檢測到，這提出了一個假設，即在未來，這些基因變異可能被視為治療失敗的預測性生物標誌物，並導致早期干預，例如通過添加其他治療藥物，如BTKi。

BCL2突變僅在一部分患者中發現，這一事實提示導致維奈托克耐藥的其他機制也參與其中。抗凋亡BCL-xL和MCL1的過度表達與耐藥風險較高相關。Ghia及其同事一致發現，無論IGHV突變狀態如何，維奈托克治療前後1年內，ROR1的高表達均與加速的疾病進展和較短的OS相關。值得注意的是，ROR1表達的增加伴隨著WNT5a-ROR1信號的上調，導致ERK1/2和NF-κB靶基因（包括BCL-xL蛋白）的高表達，這可能會增強維奈托克的耐藥性，因為它抑制細胞凋亡，並且不是維奈托克的明顯靶點。此外，包含MCL1和PRKAB2（AMPK通路的一個組分）的1q23擴增以及這兩個基因的過表達已在維奈托克耐藥患者中得到證實。

奇怪的是，在維奈托克治療前和維奈托克耐藥時，對CLL患者隊列進行的全外顯子組測序和甲基化分析表明，BCL2未發生基因變異。然而，大多數患者發生了其他癌症相關基因的突變，包括BRAF、NOTCH1、RB1和TP53，或者CDKN2A/B純合缺失，這提示涉及這些基因失調是潛在耐藥機制。最後，NOTCH2的過表達也可能是維奈托克耐藥的一種新機制。事實上，Fiorcari等人最近報道，攜帶12號染色體三倍體的CLL患者的NOTCH2水平較高，導致MCl-1上調，而MCl-1又通過逃避維奈托克的促凋亡作用促進細胞存活。

克服BCL2抑制劑耐藥性的方案：

由於BTKi和BCL2i抑制不同的生物學通路，因此一個明顯的臨床策略是使用BTKi治療維奈托克耐藥患者。在兩項結果相似的回顧性系列研究中，對於接受維奈托克治療的疾病進展（PD）患者（包括攜帶BCL2突變的患者），BTKi達到了84%~91%的ORR和32~34個月的中位PFS。發生維奈托克耐藥的既往BTKi不耐受患者可通過BTKi再挑戰獲得持久緩解，與之前在臨床過程中使用的BTKi相比，首選替代BTKi。相比之下，PI3Ki與維奈托克治療後的不良預後相關（中位PFS，5個月）。

最近的研究表明，利用HDAC抑制劑、DNA甲基轉移酶抑制劑或溴結構域讀取器蛋白抑制劑靶向表觀遺傳機制，可以下調不同血液系統惡性腫瘤中與維奈托克耐藥相關的基因表達特徵。在這方面，一項體外分析表明，溴結構域和末端外蛋白（BET）抑制劑JQ1在CLL中具有抗腫瘤作用，更重要的是，JQ1和維奈托克的聯合應用增強了BCL2i的凋亡作用。這些數據表明，在維奈托克耐藥的情況下，BET抑制劑作為二線治療的潛在療效。此外，由於MCL1上調已被證明與維奈托克耐藥相關，因此MCL1直接拮抗劑AMG-176已被證明可選擇性殺傷CLL細胞，並在體外與維奈托克協同作用。然而，由於安全性問題，該藥物的I期試驗（NCT03797261）不得不停止，這為未來MCL1抑制劑的開發留下了餘地。

免疫治療難治的生物標誌物

用於CLL免疫治療的新型藥物正在研究中，即免疫檢查點抑制劑、嵌合抗原受體（CAR）-T細胞和雙特異性/三特異性T/NK細胞結合劑。近年來，治療難治性的潛在生物標誌物受到重視，包括循環IL-10和IL-6水平異常以及特異性記憶T細胞群的減少。

IL-10水平異常：

據報道，與早期CLL患者和健康患者相比，晚期CLL患者的循環IL-10水平更高。IL-10是一種由CLL腫瘤細胞分泌的抗炎細胞因子，部分通過其受體IL-10R的胞內信號抑制CLL中觀察到的抗腫瘤免疫反應，IL-10R由多種細胞類型（包括T細胞）表達。最近，IL-10被認為參與了PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑免疫治療的難治性。

PD-1/PD-L1軸是最常見的免疫檢查點之一，在預防異常T細胞反應中發揮重要作用。PD-1是在正常T細胞的細胞膜上表達的分子，其與生理上存在於抗原提呈細胞表面的配體PD-L1結合。這種相互作用通過PD-1的胞內結構域觸發信號通路的轉導，導致PI3K/Akt和MAPK激活受到抑制，最終導致T細胞耗竭和功能受損。由於PD-1和/或PD-L1在各種腫瘤中過度表達，抗PD-1 /PD-L1單抗阻斷這一軸已被證明在多種癌症類型中有效，包括血液系統惡性腫瘤。CLL患者在T細胞表面過表達PD-1，在腫瘤B細胞外膜過表達PD-L1，從而提供了一種免疫耐受環境，使腫瘤逃避細胞凋亡。

儘管免疫檢查點抑制劑治療有充分的理論依據，但一項II期研究的結果顯示，抗PD-1單抗帕博利珠單抗缺乏療效，復發性CLL患者的總緩解率（ORR）為0%。由於血清IL-10水平與免疫檢查點抑制劑的耐藥性有關，因此嘗試將免疫檢查點抑制劑與IL-10抑制聯合應用。最近，在CLL小鼠異種移植模型中，同時使用IL-10抑制劑和帕博利珠單抗治療取得了初步的結果。由於IL-10的抑制，帕博利珠單抗降低腫瘤負荷的療效被放大了4.5倍，這為進一步研究IL-10作為耐藥性預測生物標誌物和可用藥靶點的潛在作用鋪平了道路。

CAR-T細胞耐藥性的潛在生物標誌物：

CAR-T細胞是從患者體內提取並經過改造後表達合成受體的T淋巴細胞，能夠通過細胞毒性機制特異性靶向並殺傷腫瘤細胞。在T細胞提取和體外基因工程之後，CAR-T細胞經過擴增過程並輸入患者體內，患者之前接受過淋巴細胞清除預處理方案。然而，抗CD19 CAR-T細胞治療CLL並沒有達到預期的效果，平均完全緩解率約為30%，與急性淋巴細胞白血病和瀰漫大B細胞淋巴瘤相比顯著降低。抗CD19 CAR-T細胞治療CLL的耐藥機制已被提出，主要是由於腫瘤克隆促進T細胞耗竭。目前提出的耐藥機制包括免疫突觸形成受損、CLL細胞表面CD19表達減少、產生腫瘤來源的細胞外囊泡以及T細胞上跨膜抑制性受體（如CTLA-4、LAG3和PD-1）表達增加。

最近，對接受抗CD19 CAR-T細胞治療的CLL患者進行的基因組、表型和功能評估確定了對治療產生應答的潛在預測生物標誌物。較高的血清IL-6水平與治療應答呈正相關，使血清IL-6低水平成為CAR-T細胞免疫療法難治性的生物標誌物。另一個候選預測生物標誌物是在CAR-T細胞產生之前，應答者中存在顯著的CD27+CD45RO−CD8+ T細胞群，但需要進一步研究來確定這些發現的臨床價值。由於CAR-T細胞免疫療法的難治性主要是由於T細胞耗竭，因此正在評估CAR-NK細胞免疫治療方法用於治療CLL 。CAR-NK細胞是從健康供者的臍帶血或外周血中提取的經過工程改造的NK細胞，旨在在其表面表達CAR受體，以利用NK細胞對目標腫瘤細胞的細胞毒性反應。儘管正在進行的I/II期試驗（NCT03056339、NCT04796675、NCT04245722）使用CAR-NK細胞治療CLL已經獲得了早期有希望的結果，但還需要進行更多檢測來評估這一新型療法的安全性和療效。

結論與展望

在過去幾年中，幾種通路抑制劑被用於CLL的治療，一方面帶來了無需化療的治療策略和較高的臨床緩解率，另一方面也導致了新的耐藥性機制的出現。值得注意的是，在接受這些創新藥物治療的患者中，對通路抑制劑（即BTKi和BCL2i）的治療耐藥性已逐漸得到闡明。克服這些新挑戰的需求為理解難治性的詳細分子機制和開發新的通路抑制劑鋪平了道路。儘管現行指南不建議對通路抑制劑有應答的患者進行耐藥突變的序貫檢測，但在接受通路抑制劑治療的CLL中，尋找可能有助於識別臨床前耐藥的預測性生物標誌物也是值得探索研究的。

通路抑制劑（尤其是BTKi）不間斷單藥治療給患者施加的持續選擇壓力，可能促進了相當一部分患者出現耐藥突變。因此，使用有時間限制的治療方法來避免持續的藥物暴露，以及BTKi和維奈托克耐藥克隆的篩選是規避耐藥性發展的潛在策略。耐藥一旦出現，克服耐藥的一個令人鼓舞的策略是開發下一代BTKi，這種BTKi不與靶點共價結合，因此在CLL細胞中仍然有活性，並且最常見的耐藥突變發生在結合域。在這方面，pirtobrutinib已被證明對攜帶與共價BTKi難治性相關的BTKi突變的R/R CLL患者有效。同時，新的獲得性突變也被描述為導致對非共價BTKi（如pirtobrutinib）的耐藥機制。

最後，關於CLL免疫治療難治性生物標誌物的了解仍然很少。CAR-T細胞治療後應答的預測生物標誌物包括血清IL-6和CD27+CD45RO - CD8+ T細胞水平，而關於雙特異性和三特異性T/NK細胞接合劑的難治性，目前尚無充分數據。因此，需要進一步的研究來證實臨床前研究和早期臨床試驗的初步結果。

參考文獻：

Maher, N.; Mouhssine, S.; Matti, B.F.; Alwan, A.F.; Gaidano, G. Treatment Refractoriness in Chronic Lymphocytic Leukemia: Old and New Molecular Biomarkers. Int. J. Mol. Sci. 2023, 24, 10374. https://doi.org/10.3390/ijms241210374