瀋陽市職工基本醫療保險門診共濟
保障機制實施細則
第一章 總則
第一條 為貫徹落實《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《關於建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發〔2021〕39號），按照《瀋陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（沈政辦發〔2022〕21號），進一步減輕職工基本醫療保險參保人門診醫療費用負擔，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 建立健全職工醫保門診費用統籌保障機制，將職工門診慢性病、普通門診、產前檢查及計劃生育符合醫保政策範圍內的門診費用納入統籌基金支付範圍（以下簡稱職工門診統籌）。
第三條 職工門診統籌堅持協同聯動，完善門診統籌保障機制和改革個人帳戶制度同步推進。調整統籌基金和個人帳戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診統籌保障，提高參保人門診待遇。
第二章 門診統籌保障
第四條 參保人在職工門診統籌定點醫療機構發生的政策範圍內的門診醫療費用在起付標準以上、支付限額以下由統籌基金按比例支付。
（一）起付標準：按自然年度累計計算，一級及以下定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級傳染病和精神疾病專科醫院為200元，三級定點醫療機構為400元，特三級定點醫療機構為600元。
已經由職工門診統籌按支付比例支付後的個人自付費用，不累計計入參保人職工門診統籌起付標準。
（二）支付比例：在職職工在一級及以下定點醫療機構為70%，二級定點醫療機構、三級傳染病和精神疾病專科醫院為65%，三級定點醫療機構為55%，特三級定點醫療機構為50%；退休人員相應提高5個百分點。參保人簽約家庭醫生，並在簽約醫療機構就診的，職工醫保統籌基金支付比例提高10個百分點。
（三）支付限額：按自然年度累計計算，支付限額為12000元/年。
（四）定點醫療機構流轉到藥店的處方按該機構的起付標準、支付比例支付。
第五條 職工門診統籌支付費用計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額。超過職工基本醫保統籌基金年度最高支付限額，但仍在職工門診統籌支付限額及職工大額醫療費用補助保險最高支付限額內的費用，由職工大額醫療費用補助保險按職工門診統籌政策執行。
第六條 職工門診統籌起付標準、支付比例與支付限額等，將根據省有關要求、我市經濟社會發展狀況和職工醫保基金承受能力適時調整。
第七條 參保人門（急）診搶救的，符合《關於印發遼寧省醫療保險異地就醫結算管理辦法（2022年版）的通知》（遼醫保發〔2022〕19號）附件「基本醫療保險急危重病參考病種及關鍵標準」的，確診後發生的醫保政策範圍內醫療費用統籌基金支付比例為70%，其統籌支付費用不計入職工門診統籌支付限額。
第八條 參保人住院治療期間，不同時享受職工門診統籌待遇。
第三章 個人帳戶
第九條 個人帳戶劃入。在職職工計入標準為本人醫保繳費基數的2%，單位繳納部分全部計入職工醫保統籌基金；退休人員個人帳戶由統籌基金按每月80元定額劃入。劃入的個人帳戶資金繼續歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
第十條 參保單位中斷繳費的，暫停其在職職工個人帳戶計入，待足額補繳後，補劃其應計入的個人帳戶。停繳期間，個人帳戶可以繼續使用，停止統籌待遇。
第十一條 在職職工辦理醫保關係轉移接續業務時，個人帳戶餘額隨同醫保關係轉移；如轉入地醫保部門無法接收個人帳戶餘額導致不能隨同轉移的，可申請辦理醫保個人帳戶一次性支取。
第十二條 參保人因死亡、出國（境）定居等原因不能繼續參加基本醫療保險的，申請辦理終止參保時，可一次性支取個人帳戶。
第十三條 個人帳戶資金主要用於支付參保人在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，購買商業健康保險的費用；可以用於支付其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費；用於國家、省規定的其他支付範圍。
第十四條 個人帳戶不得用於公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第四章 定點與管理
第十五條 職工門診統籌定點醫藥機構是指符合政策規定、為參保人提供職工門診統籌服務的定點醫藥機構，具體名單由市醫保經辦機構在瀋陽市醫療保障局網站公布。參保人可自主選擇到我市職工門診統籌定點醫療機構就醫，或憑其出具的處方（包括紙質處方和電子處方）在職工門診統籌定點藥店購藥。
第十六條 堅持以人民健康為中心，不斷完善便民惠民服務舉措，增強百姓就近就便可及的門診醫療服務。便民惠民服務舉措另行制定。
第十七條 建立健全醫保基金支出安全防控機制，加強對定點醫藥機構、參保人醫療行為和醫療費用的監管，嚴格執行《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規，保障基金安全。
第五章 附則
第十八條 靈活就業人員繳費比例統一調整為6.8%，繳費期間不劃撥個人帳戶。
第十九條 女職工生育產前檢查實行過渡政策，2024年6月30日及以前入院的，可以兼得原產前檢查費定額補助。
第二十條 門診特殊疾病、高值藥品、日間病房治療、中醫特色門診、異地就醫等其他門診費用保障分別按有關規定執行。門診慢性疾病由病種保障向費用保障過渡，具體辦法另行制定。
第二十一條 本實施細則由市醫療保障局負責解釋，自 2024年1月1日開始執行。《關於瀋陽市城鎮職工基本醫療保險開展門診統籌的通知》（沈人社發〔2011〕179號）和《關於城鎮職工基本醫療保險門診統籌手術治療病種定額管理有關問題的通知》（沈人社發〔2012〕43號）同步廢止。
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來源：瀋陽發布
編輯：任子劍 責編：閆繼偉 高薇